طب اورژانس

نام بیمار:                             نام پدر:                        شماره شناسنامه:                    شماره پرونده :                                 سن :                                              تاریخ :                                     ساعت :   

کرایتریای ورود به برنامه درمانی :

سن بیمار 18 سال یا بالاتر می باشد .

* وجود علائم قابل توجه و قابل انتصاب به ischemic stroke

* فاصله زمانی شروع علائم تا شروع تزریق دارو کمتراز 3 ساعت خواهد بود

کرایتریای خروج از برنامه درمانی :

* وجود شواهد ICH در CT اسکن بدون کنتراست از مغز

*وجود علائم عصبی مختصر و گذرا

* شک بالینی قوی به SAH علی رغم CT اسکن نرمال مغز

* خونریزی فعال طی 21 روز گذشته ( به عنوان مثال خونریزی گوارشی یا ادراری یا .... )

* وجود شرایط مستعد به خونریزی شامل موارد زیر ( سایر شرایط خونریزی دهنده را نیز شامل می شود )

الف : پلاکت کمتر از 100000                ب / مصرف هپارین طی 48 ساعت قبل و PTT  بالاتر از محدوده فوقانی نرمال                      ج/ مصرف اخیر وارفاین و PT> 15sec

* سابقه جراحی مغزی یا ضربه به سر یا ischemic stroke طی 3 ماه اخیر

* سابقه جراحی ماژور ی ترومای جدی طی 2 هفته اخیر

* سوزن زدن اخیر به شریان در مکان غیر قابل فشار دادن

* انجام پونکسیون لو مبار طی 7 روز اخیر

* مسابقه خونریزی داخلی مغزی ، مالفورماسیون عروقی شریانی – وریدی و آنوریسم

* بروز تشنج د رشروع علائم Ischemic stroke

* سابقه سکته قلبی اخیر ( MI )

* SBP> 185 یا DBP> 110 در ارزیابی مکرر فشار خون به طوری که برای خروج از ان محدود نیاز به درمان تهاجمی فشار خون بالا باشد

متن رضایت نامه :

اینجانب :                                 فرزند :                 دارای شماره شناسنامه :                           صادره از :                   تاریخ تولد :                   

بیمار      فرزند بیمار               سرپرست بیمار         نماینده قانونی بیمار                      

 با توضیحات پزشکان و کادر معالج از عوارض احتمالی مربوط به تزریق داروی rtpA  که اهم عوارض شایع آن عبارت از ....................... ...........................................به خوبی مطلع شدم و در حضور جناب آقای دکتر – سرکار خانم دکتر ................ .....  با آگاهی کامل رضایت خود را جهت اقدام مذکور و سایر اقدامات تشخیصی و درمانی لازم که طبق صلاحدید پزشکان و کادردرمانی و با رعایت موازین فنی و علمی انجام شود اعلام می دارم و کادر تشخیصی و درمانی را زمسئوولیت ناشی از بروز عوارض احتمالی که علی رغم رعایت موازین علمی ، فنی و قانونی ممکن است پدید آید مبری نموده و هیچ گونه ادعایی اعم از کیفری یا حقوقی نخواهم داشت .